眉府办发〔2019〕26号

天府新区眉山管委会，各县（区）人民政府，市级各部门（单位）：

《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法（修订版）》已经市第四届人民政府79次常务会议审议通过，现印发你们，请严格遵照执行。

                                                                                                眉山市人民政府办公室

                                                                                                   2019年8月22日

眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法

（修订版）

第一章  总则

第一条为完善城乡居民基本医疗保险体系，提高城乡居民基本医疗保障水平，建立全市规范统一的城乡居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关政策规定，结合《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法》（眉府办发〔2017〕75号）运行两年的实际，制定本办法。

第二条全市行政区域内的城乡居民（城镇居民、农村居民）及长期居住在我市的外地户籍人员参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保），适用本办法。凡依法应当参加职工基本医疗保险的，不适用本办法。

第三条城乡居民医保遵循以下原则：

（一）广覆盖、保基本、可持续的原则；

（二）筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应的原则；

（三）自愿参保，个人缴费与政府补助相结合的原则；

（四）保当年与保当期相结合的原则；

（五）以收定支、收支平衡的原则；

（六）方便群众、公开透明的原则。

第四条城乡居民医保实行统一政策、统一基金管理，统一经办服务规程、统一经办管理信息系统，实行统收统支市级统筹。

第五条市医疗保障局负责全市城乡居民医保管理工作，县（区）医疗保障局在市医疗保障局指导下，负责本县（区）行政区域内的城乡居民医保管理工作。市、县（区）医疗保障局负责贯彻执行国家、省城乡居民医保政策法规，领导、监督本级城乡居民医保业务经办工作。市医疗保障局可以根据全市社会经济发展状况，结合城乡居民医疗保障需求，按程序制定、完善市级统筹政策。市、县（区）医疗保险经办机构负责本级行政区域内城乡居民医保业务经办服务工作。

县（区）人民政府负责组织城乡居民参保、筹集资金、报销费用。各级教体、民政、财政、农业农村、卫生健康、审计、残联、税务等有关部门，按照各自职责协同实施好本办法。

第二章  基金筹集

第六条 基金构成

（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他合法收入。

第七条 个人缴费

个人缴费原则上按个人缴费与财政补助不低于1:2的标准执行。具体缴费标准每年由市医疗保障局会同市财政局等有关部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、国家政策调整等因素适时调整并公布。

第八条 政府补助

（一）政府补助标准由市医疗保障局每年根据上级要求统一公布。

（二）政府补助由中央、省、市、县（区）财政补助构成。除中央财政、省财政补助外，应由我市地方政府补助部分，非扩权县按现行财政体制明确的比例分担，扩权县市财政不再补助。各县（区）应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。

第九条 缴费方式

（一）城乡居民可根据自身医疗保障需求，在户籍所在地（外地户籍人员在居住地）参保缴费。其中，大中专院校、高职中在册学生，由所属学校集中组织参保缴费；其他城乡居民和学生儿童在户籍（居住地）所在乡（镇）政府（街道办事处）、社区办理参保缴费手续。

（二）以下五类困难群体个人不缴费：建档立卡贫困人口；城乡特困人员；享受最低生活保障的人；低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人；计划生育家庭特别扶助对象。贫困三、四级残疾人和重度残疾人参保按照《眉山市人民政府关于加快推进残疾人小康进程的实施意见》（眉府发〔2016〕32号）规定执行。上述困难群体分别由农业农村、民政、卫生健康、残联等部门负责身份确定。各相关行政职能部门按职能职责组织参保。个人缴费部分由相关部门按原有资金渠道和补助金额给予补助，不足部分由各县（区）政府给予补差。

（三）城乡居民医保参保缴费，实行年度一次性缴费，一年一缴。

（四）退役军人等特殊人群参保按国家相关政策执行。

第十条 缴费时间

城乡居民应在每年9月1日至12月20日一次性缴纳下一年的医疗保险费。缴费期结束后出生的婴儿可随时缴纳医疗保险费。户籍新迁入人员、刑满释放人员可随时参保。

第十一条有效期限

参保人员保险有效期为次年1月1日至12月31日。大中专院校、高职中在册学生从参保登记录入系统的次日起享受城乡居民医保待遇，截止日期为次年8月31日。婴儿保险有效期从参保登记录入系统的次日起至当年12月31日止。新生儿随参保母亲享受城乡居民住院医疗待遇。

第三章  基金管理

第十二条城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。

第十三条城乡居民医保基金实行统一的核算办法，统筹使用资金，分类统计数据。

第十四条城乡居民医保业务的工作经费列入财政预算，不得从城乡居民医保基金中提取。

第四章  基本医疗保险待遇

第十五条城乡居民医保基金主要用于城乡居民住院、普通门诊、门诊特殊疾病的费用支付。

第十六条 住院起付线

（一）根据医疗机构级别设置住院起付线，各级医疗机构起付标准为：乡镇卫生院和社区卫生服务中心150元，一级医疗机构360元，二级医疗机构460元，三级医疗机构660元，异地（市境外）定点医疗机构1000元。

（二）转入上级定点医疗机构治疗的患者，住院起付线执行两级医疗机构起付线之差；转入下级定点医疗机构治疗的患者，不再设置住院起付线。

第十七条报销比例

参保人员发生的住院医疗费在起付线以上的符合基本医疗保险报销范围的部分，个人先支付应自付的费用后，根据医疗机构级别设置报销比例。报销比例为：

（一）分级报销比例为：乡镇卫生院和社区卫生服务中心90%，一级医疗机构80%，二级医疗机构75%，三级医疗机构65％。实施城乡居民参保鼓励政策，每连续缴费两年，报销比例增加1个百分点，最高不超过10个百分点，累计最高报销比例不超过95%。连续缴费年限的起始计算时间为2020年，中途中断参保的，连续缴费年限重新计算。

（二）异地就医实行备案制管理。自主异地就医的，报销比例在相应级别医疗机构报销比例基础上下调20个百分点。异地就医具体管理办法由市医疗保障局另行制定。

第十八条支付范围

按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的规定执行。

第十九条不予支付的范围

参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；

（二）有第三方责任，应当由第三方负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）除急诊急救外，在非定点医疗机构就医的；

（六）国家和省、市政策规定的其他不予以支付费用情形。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第二十条普通门诊

（一）城乡居民普通疾病门诊实行门诊统筹。门诊统筹含一般诊疗费或调增的门急诊费和普通疾病门诊费。

（二）普通疾病门诊实行定点就诊、属地管理。城乡居民医

保普通门诊的就诊范围为全市所有定点医疗机构。

（三）参保人员在门诊定点医疗机构发生的，符合基本医疗保险规定支付范围的普通疾病门诊医疗费用报销比例为60%，一个保险年度内统筹基金支付限额为100元/人。

（四）参保人员到门诊定点医疗机构就诊，凭社会保障卡直接在门诊定点医疗机构结算，普通门诊统筹支付后剩余部分的医疗费用由参保人员个人承担。应由统筹基金支付的部分费用，由门诊定点医疗机构与医疗保险经办机构定期结算。

第二十一条 门诊特殊疾病

（一）病种分类。门诊特殊疾病按病种分为Ⅰ类（门诊慢病）和Ⅱ类（门诊大病）两类。

（二）门诊特殊疾病待遇。

Ⅰ类门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗范围、定报销限额等管理方式，按门诊费用可报部分的70%报销。按病种分别为800元、1200元、1600元、2000元四类限额标准，一名参保人员一年最多报销2个病种。

Ⅱ类门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗范围等管理方式，门诊诊疗费用视同住院医疗费用。

门诊特殊疾病病种范围及具体管理办法由市医疗保障局另行制定。

第二十二条最高支付限额

城乡居民在一个保险年度内，基金累计支付最高限额不低于眉山市上上年度城镇居民人均可支配收入的6倍。

第二十三条城乡居民医保待遇由市医疗保障局会同有关部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、国家政策调整等因素适时调整并公布。

第五章  城乡居民大病保险

第二十四条大病保险

（一）大病保险资金从城乡居民医保基金中列支，城乡居民参保人个人不缴费。

（二）大病保险人均列支费用由市医疗保障局招标确定。

（三）大病保险起付线原则上按上上年度居民人均可支配收入的50%确定。起付线标准的调整由市医疗保障局会同市财政局等有关部门根据经济社会发展水平、大病保险基金实际支付水平等因素适时进行调整。

（四）大病保险承办机构对参保人员年度内发生的合规医疗费用，在城乡居民医保基金报销后，个人负担超过起付标准以上的部分，总体报销比例不低于60%。

第六章  商业补充医疗保险

第二十五条商业补充医疗保险

（一）积极建立完善城乡居民商业补充医疗保险制度，鼓励有资质的商业保险公司设计和承办城乡居民商业补充医疗保险，险种设计遵循保本微利、便民利民、全市统一的原则，理赔顺序先基本，再大病，后补充。

（二）每年补充医疗保险缴费标准按不高于城乡居民医保当年筹资标准（含财政补助）的10%由承保商业保险公司确定。凡参加城乡居民医保的参保人，按照自愿原则参加城乡居民补充医疗保险。缴费时间、保险有效期、赔付范围与城乡居民医保一致；保险赔付办理、赔付金支付与城乡居民大病保险一致。

（三）城乡居民商业补充医疗保险原则上由城乡居民大病保险承保商业保险公司在大病承保范围内承保。承保商业保险公司按当年筹资标准向城乡居民医保参保人员收取保费，但不得采取任何方式强制征收。承保商业保险公司应以多种方式参与城乡居民医保经办、监管工作，承担维护市场法治公平的责任。

（四）城乡居民商业补充医疗保险实行协议管理，由医保经

办机构与承保商业保险公司签订服务协议，明确保险责任（赔付标准）、双方权利及义务、违约责任等。

第七章  结算方式

第二十六条建立以付费总额控制为主，按床日、按人头、按病种等多种方式相结合的付费方式。

第二十七条定点医疗机构住院费用结算

参保人员在定点医疗机构住院发生的应由城乡居民医保基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，个人应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费，用于支付应由个人负担的费用。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。参保贫困患者县域内住院按有关规定执行。

第二十八条异地就医住院费用结算

参保人员在异地就医，应履行登记备案制度，并按规定在已开通直接结算的异地定点医疗机构就诊并直接结算。在未开通直接结算的异地定点医疗机构发生的医疗费用，凭相关报销凭证回参保所在地的医保业务经办机构办理。

第二十九条参保人员当年医疗费用报销结算截止时间为次年2月28日，逾期未报的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第八章  医疗服务管理

第三十条城乡居民医疗保险实行定点协议管理，由医保经办机构每年与医疗机构签订医疗服务协议，明确服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及双方权利义务等。

第三十一条按照相关部门就医管理规定，严格实行基层首诊和分级转诊转院制度。

第三十二条城乡居民医保相关业务经办管理规程由市医疗保障局另行制定。

第九章  违规责任

第三十三条参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡居民医保基金的，骗取所得应责令退还；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第三十四条定点医疗机构及其工作人员违反城乡居民医保政策规定，弄虚作假、违规收费等，经办机构应严格按照医疗服务协议进行处理。

第三十五条建立健全医疗保险诚信制度，对因骗保、诈保经公安机关查实的参保人及定点医药机构法人，纳入医疗保险诚信体系管理，具体办法由市医疗保障局另行制定。

第三十六条医疗保障行政部门以及医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成城乡居民医保基金损失的，依法依规给予处分；构成犯罪的，移送司法机关，依法追究刑事责任。

第十章  附则

第三十七条本办法由市医疗保障局负责解释。

第三十八条本办法自印发之日起施行，有效期5年。国家、省出台新规定的，从其规定。《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法》（眉府办发〔2017〕75号）同时废止，其他文件与本办法相抵触的条款以本办法规定为准。